Kapitasi vs. Biaya untuk layanan

Kapitasi Dan Fee-For-Service (FFS) adalah berbagai moda pembayaran untuk penyedia layanan kesehatan. Dalam kapitasi, dokter dibayar jumlah yang ditetapkan untuk setiap pasien yang mereka lihat, sementara FFS membayar dokter sesuai dengan prosedur apa yang digunakan untuk merawat pasien. Kedua sistem digunakan secara luas di U.S. sistem perawatan kesehatan, tetapi FFS telah menurun selama dekade terakhir.

Grafik perbandingan

Bagaimana cara kerja kapiten dan biaya layanan

Sistem perawatan kesehatan tradisional adalah layanan fee-for-service. Seorang pasien mengunjungi dokter atau fasilitas perawatan kesehatan, dievaluasi dan dirawat, dan membayar untuk apa yang dilakukan. Kapitasi muncul sebagai bentuk asuransi untuk kelompok orang, dengan maksud menyebarkan paparan (risiko) perawatan kesehatan, sehingga mengurangi biaya individu rata -rata per pasien. Di u.S., Perawatan kesehatan dibayar tanpa asuransi swasta tetap terutama berdasarkan FFS, dengan rencana asuransi kesehatan, termasuk yang dibuat di bawah Undang -Undang Perawatan Terjangkau, terutama mengandalkan kapitasi.

Sistem Kapitasi

Di bawah sistem kapitasi, penyedia layanan kesehatan (dokter) dibayar jumlah yang ditetapkan untuk setiap orang yang terdaftar yang ditugaskan untuk dokter atau kelompok dokter, apakah orang itu mencari perawatan, per periode waktu atau tidak. Misalnya, seorang dokter anak dapat dibayar $ 30 untuk masing-masing dari 120 anak di bawah perawatannya, per bulan, meskipun dokter mungkin berakhir hanya melihat 35-40 dari mereka (35-40 kunjungan) dalam sebulan rata-rata. Dengan kata lain, dokter menerima rata -rata sekitar $ 90 per kunjungan setiap anak dalam sebulan rata -rata.

Jumlah remunerasi didasarkan pada rata -rata pemanfaatan perawatan kesehatan yang diharapkan dari pasien tersebut (lebih banyak remunerasi dibayarkan untuk pasien dengan riwayat medis yang luas atau rumit). Faktor -faktor lain yang dipertimbangkan termasuk usia, ras, jenis kelamin, jenis pekerjaan, dan lokasi geografis.

Sistem kapitasi memberikan kepastian keuangan bagi penyedia (dokter, rumah sakit) dan pembayar (perusahaan asuransi) dalam aspek pemberian perawatan. Penyedia mengambil risiko lebih banyak pasien daripada yang diharapkan jatuh sakit dan membutuhkan perawatan. Dalam kasus contoh pediatrik, jika flu pecah di antara pasien dokter, ia mungkin akhirnya melihat 55-60 anak tiga atau empat kali dalam bulan itu, total lebih dari 200 kunjungan, untuk pembayaran yang sama, rata-rata Sekitar $ 18 per kunjungan.

Sistem Fee-For-Service

Seperti namanya, pembayaran FFS dilakukan berdasarkan faktur untuk layanan yang dikirimkan. Dalam sistem ini, baik penyedia layanan kesehatan maupun pembayar tidak memiliki kepastian tentang biaya medis. Risiko pembengkakan biaya yang disebabkan oleh lebih banyak orang daripada yang diharapkan membutuhkan perawatan kesehatan diasumsikan oleh pembayar (perusahaan asuransi) dan bukan penyedia.

Melanjutkan contoh dokter anak, rencana FFS akan membayar dokter untuk layanan yang diperlukan untuk merawat semua anak yang berkunjung. Beberapa mungkin hanya memerlukan 1-2 tes, sementara yang lain mungkin memerlukan beberapa tes, prosedur, dan kunjungan tindak lanjut. Biaya yang diproyeksikan per pasien dengan demikian dapat bervariasi dari beberapa dolar hingga ratusan atau bahkan ribuan dolar.

Aplikasi

Selama dekade terakhir, kapitasi telah menjadi bentuk yang lebih disukai dalam memberikan pembayaran perawatan kesehatan untuk rencana medis dan kesehatan. Medicaid telah menggunakan kapitasi sebagai sistem dasarnya sejak tahun 1970 -an, meskipun aspek -aspek rencana, seperti perawatan kesehatan mental dan perawatan gigi, tetap sebagai FFS. Perusahaan asuransi besar pindah dari sistem FFS karena kenaikan biaya tes laboratorium, prosedur diagnostik, dan obat -obatan sangat mengurangi keuntungan.

Efek pada kualitas perawatan kesehatan

Seperti yang ditanggung secara luas dalam publikasi industri perawatan kesehatan, seperti perawatan kesehatan modern dan perawatan yang dikelola, program FFS dipandang sebagai sistem "biaya berlebihan", karena mereka mendorong dokter untuk memesan jumlah tes dan prosedur yang lebih tinggi. Insentif dasar (untuk penyedia layanan kesehatan) dalam sistem FFS adalah menghasilkan lebih banyak cara untuk mendapatkan bayaran, alih -alih berfokus pada apa yang benar -benar dibutuhkan pasien. Kepada dokter dalam sistem ini, alasannya adalah mereka melakukan segala yang mereka bisa untuk membantu pasien dan "bermain aman" dengan tes dan prosedur. Dokter juga menunjuk pada tuntutan hukum malpraktek medis dan penghargaan kerusakan tinggi sebagai alasan untuk memastikan mereka telah melakukan segala yang mungkin untuk membantu pasien mereka. Ini dikenal sebagai "obat defensif."^{[1] [2]}

Sebuah studi 2011-2012 oleh penelitian kesehatan dan kepercayaan pendidikan mengungkapkan bahwa kualitas hidup (QLM) pada pasien kesehatan mental lebih tinggi selama dan setelah perawatan dalam sistem kesehatan (kapitasi) yang dikelola daripada untuk mereka yang ada dalam sistem FFS. Meskipun biaya perawatan awal kira-kira sama, ada perbedaan yang signifikan dalam tindak lanjut dan biaya perawatan lebih lanjut, karena pasien di bawah sistem kapitasi mencerminkan biaya perawatan 22% lebih rendah daripada yang ada di sistem FFS. Pasien dalam sistem kapitasi melaporkan rata-rata QLM 19% -28% lebih tinggi, dan praktisi perawatan kesehatan 26% lebih puas dengan perawatan yang dapat mereka berikan di bawah pedoman sistem kapitasi.

Namun, beberapa pasien melihat sistem FFS berguna, karena mereka mendapatkan berbagai layanan perawatan kesehatan yang lebih luas. Tetapi kecenderungan sistem ini adalah membutuhkan pra-persetujuan tes dan prosedur, yang menciptakan keterlambatan dalam perawatan pasien. Untuk pasien, penundaan ini membuat stres dan menciptakan lingkungan permusuhan dengan rencana kesehatan atau perusahaan asuransi mereka.

Kritik lain terhadap sistem FFS adalah bahwa mereka mendorong intervensi selanjutnya dalam perawatan kesehatan, menghindari atau meremehkan perawatan pencegahan demi upaya yang lebih besar dan lebih menguntungkan (untuk dokter) ketika kesehatan pasien rusak. Namun, perusahaan asuransi perusahaan swasta tidak fokus pada perawatan preventif, karena upaya kesehatan ini dianggap sebagian besar di luar ranah perawatan kesehatan langsung.

Sistem kapitasi dikritik oleh praktisi perawatan kesehatan karena lebih fokus pada jumlah perawatan kesehatan, I.e., Memindahkan lebih banyak pasien melalui sistem, daripada pada kualitas perawatan kesehatan yang sebenarnya. Karena kapitasi membayar biaya yang ditetapkan per bulan (atau trimester), pasien pada dasarnya ditawari opsi berbiaya rendah untuk mengunjungi dokter mereka sesering yang mereka rasakan diperlukan. Beberapa sistem kapitasi membatasi kunjungan pasien atau intervensi medis (panggilan rumah atau institusional), tetapi baik praktisi perawatan kesehatan maupun pasien tidak menemukan batasan ini benar -benar membantu.

Sistem Kapitasi dalam Organisasi Manajemen Kesehatan dan rencana kesehatan serupa lainnya sering kali mengurangi biaya dengan "memetik ceri" pasien. Fokus mereka adalah memilih orang sehat dan menawarkan biaya yang lebih rendah kepada pasien ini untuk bergabung dengan rencana tersebut. Atau jika seorang pasien tiba -tiba mengembangkan kondisi yang membutuhkan biaya medis besar, rencana atau perusahaan asuransi akan menghentikan pertanggungan pada orang tersebut (sebelum perubahan yang dilembagakan oleh Undang -Undang Perawatan Terjangkau).

Sistem campuran Medicaid

Dengan menggabungkan kapitasi untuk layanan dasar dan pembayaran FFS untuk kebutuhan perawatan kesehatan yang kurang diminta, Medicaid mampu mengurangi biaya operasional dan menyerap semakin banyak pasien yang telah meningkat dari generasi Baby Boomer (periode pertumbuhan populasi terbesar di U di U di U.S. sejarah). Kapitasi memberikan insentif perawatan kesehatan preventif, termasuk layanan di rumah, sedangkan perawatan FFS yang terbatas memungkinkan analisis biaya dan penyesuaian antara dokter, penyedia layanan, dan Medicaid.